ANEXO I - CENTRO DE BIOTECNOLOGIA E GENÉTICA - CBG	

FORMULÁRIO PARA CADASTRO DE USUÁRIOS E SOLICITAÇÃO DE SERVIÇOS

	
1. Equipamentos a serem utilizados:	
(   ) Sequenciador
        MiSeq 	(   ) Sequenciador 
       ABI 3500	(   ) Espectrômetro de Massas	(   ) Espectrof de MicroPlacas UV-VIS-FLUO	
(   ) Espectrof de MicroPlacas VIS	(   ) Sistema de IEF Gel 2D	(   ) HPLC	(   ) Speed vac	
(   ) Liofilizador	(   ) qPCR – ABI7500	(   ) qPCR - Stratagene	(   ) Espectropolarímetro de Dicroísmo Circular	
(   ) Eletrof ID 
       proteínas	(   ) Fragment
     Analyser	(   ) Criostato 3D	(   ) Citômetro de fluxo	
(   ) Outros (Especifique):	
2. Identificação do Solicitante	
Nome Completo
	Sexo
(   ) Masculino
(   ) Feminino	
Bolsista
(   ) Sim     (   ) Não	Agência Financiadora:
	Vigência da Bolsa:
De:  /  /     a       /  /	
CPF	Identidade	Órgão emissor	UF	Data de emissão	
					
Endereço residencial	
	
Bairro	Cidade	UF	CEP	
				
Telefone celular:	Telefone residencial:	Fax:	 E-mail:	
				
3. Identificação do Orientador (Quando aplicável)	
Nome Completo	Sexo
(   ) Masculino
(   ) Feminino	
CPF	Identidade	Órgão emissor	UF	Data de emissão	
 	 	 	 	 	
Endereço residencial	
	
Bairro	Cidade	UF	CEP	
 	 	 		
Telefone celular:	Telefone residencial:	Fax:	 E-mail:	
				
Terceiros que acompanharão o desenvolvimento do projeto do solicitante (Nome e atribuições)

1.
2.
3.
4.
5.
	
4. Local de Trabalho / Instituição de Origem	
Entidade	
 UESC	
Divisão / Unidade	Cargo / Função	
		
Endereço	Caixa postal	CEP	
			
Cidade / UF
	Telefone	Fax	
			
5. Dados do Projeto de Pesquisa	
Título do projeto (orientador, quando houver)	N°. Cadastro PROPP	
		
Título do projeto (usuário)	
	
Instituição Financiadora: 
	
Área de estudo:
	Sub-área de estudo:

Plano de trabalho (Deve conter uma justificativa para a utilização do(s) equipamento(s) marcado(s) no item 1 e o projeto a ser desenvolvido)	
	
Fonte de Financiamento.

Período de desenvolvimento das atividades descritas no plano de trabalho (mês / ano). 	

Lista de materiais que dispõe para o desenvolvimento das atividades descritas no plano de trabalho.

	
Estimativa do número de amostras e repetições

	
Situação das amostras	

	
Avaliação (Comitê Gestor)

	
Observações:

B. 	
6. Concordância do Usuário	
Declaro expressamente conhecer e concordar com as Normas Gerais de Utilização do Centro de Biotecnologia e Genética.	
Local: 	Data: 	Assinatura: 	

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Assinatura do orientador (quando houver)

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Diretor do Centro de Biotecnologia e Genética