COMISSÃO DE ÉTICA NO USO DE ANIMAIS (CEUA-UESC)

PROTOCOLO CEUA-UESC (anexo II)

								     Protocolo n⁰.:_________
								          (para uso da CEUA-UESC)

01. FINALIDADE:   □ Ensino Graduação             □ Pesquisa      □ Produção
		      □ Ensino Pós-graduação	   □ Extensão      □ Outro 
       (especificar:________________)

02. EQUIPE: 
(Escrever: o nome e a função dos componentes; e-mail do coordenador; instituição de origem de cada um dos participantes):
(Função dos componentes: vice-coordenador/professor/professor visitante/aluno bolsista graduação/aluno bolsista pós-graduação/aluno graduação/ aluno pós-graduação/técnico). 

02.1 Dados do Coordenador:

Nome:________________________________________________________________
Instituição:_____________________________________________________________
Depto.:________________________________________________________________
Telefone:________________________ Ramal:________________________________
E-mail___________________________

02.2 Componentes:

Nomes	Função	Instituição	

			

03. TÍTULO DO PROJETO: 

____________________________________________________________________________

04. RESUMO DO PROJETO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

05. PERÍODO DE EXECUÇÃO DO PROJETO:
DATA DO INICIO:____/____/____
    						DATA DO FINAL :____/____/____

06. MODELO EXPERIMENTAL QUE SERÁ UTILIZADO:
□ CAMUNDOGOS	  □ RATOS	  □ HAMSTERS        □ COELHOS        □ COBAIAS
□ GATOS       □ CÃES        □ BOVINOS        □ EQUINOS        □ AVES         □ PEIXES 
□ SERPENTES      □ ANUROS      □ OUTROS especificar:_______________________

07. ESPÉCIE QUE SERÁ UTILIZADA:_________________________________________

08. SEXO DOS ANIMAIS:   □ MACHO		□ FÊMEA	    □ AMBOS OS SEXOS     

09. FAIXA ETÁRIA DOS ANIMAIS: __________________________

10. QUANTIDADE DE ANIMAIS:

	A. QUANTIDADE DE GRUPOS:_________________________________
	B. QUANTIDADE DE ANIMAIS POR GRUPO:______________________
C. QUANTIDADE TOTAL DE ANIMAIS:___________________________

11. JUSTIFICATIVA PARA A UTILIZAÇÃO DA QUANTIDADE TOTAL DE ANIMAIS:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

12. INSTITUIÇÃO/LOCAL DE ORIGEM DOS ANIMAIS:___________________________

13. INSTITUIÇÃO/LOCAL ONDE OS ANIMAIS FICARÃO ALOJADOS:_______________

14. INSTITUIÇÃO/LOCAL ONDE OS ANIMAIS SERÃO UTILIZADOS:________________

15. CONDIÇÕES DE ALOJAMENTO:
Descrever ambiente/local de alojamento: biotério, gaiolas, baias, piquetes, canis, gatis, etc. Descrever o número de animais por ambiente/local. Descrever aspectos alimentares: tipos de alimentos e periodicidade de suministro de água e alimentos. Descrever sistema de ventilação do ambiente/local. Descrever o tipo de “cama” que será utilizada para o alojamento dos animais. Descrever aspectos de saneamento básico: limpeza do ambiente/local e periodicidade da limpeza, etc.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. RESUMO DOS PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS DO PROJETO:
(Descrever resumidamente os procedimentos experimentais que serão realizados com os animais)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

 17. OS ANIMAIS SERÃO CONTIDOS E/OU IMOBILIZADOS?                □ SIM      □ NÃO
(Descrever a forma de contenção e/ou imobilização, bem como a utilização, ou não, de drogas para a realização destes procedimentos) _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
18. OS ANIMAIS SERÃO SUBMETIDOS A STRESS INTENCIONAL?     □ SIM      □ NÃO
(Explicação de stress intencional: quando o pesquisador necessita induzir o stress para fins de estudo)

19. OS ANIMAIS SERÃO SUBMETIDOS À DOR INTENCIONAL?     □ SIM      □ NÃO
(Explicação de dor intencional: quando o pesquisador necessita induzir a dor para fins de estudo)

20. OS ANIMAIS SERÃO SUBMETIDOS À DOR NÃO INTENCIONAL?     □ SIM      □ NÃO
(Exemplo: procedimentos cirúrgicos, biópsias, ou qualquer procedimento que resulte em dor)

21. CASO HOUVER O ENVOLVIMENTO DE STRESS OU DOR (INTENCIONAL OU NÃO) JUSTIFIQUE ABAIXO: 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

22. HAVERÁ ADMINISTRAÇÃO DE DROGAS?     □ SIM      □ NÃO
(Drogas: anestésicos, relaxantes musculares, antibióticos, hormônios, etc)

23. QUADRO PARA DISCRIMINAÇÃO DAS DROGAS QUE SERÃO ADMINISTRADAS:
(Se a resposta do item 22 foi SIM, complete o quadro abaixo)

Grupo animal ou animal	Drogas	Dose por grupo ou por animal	Via de administração	Freqüência da administração e quantidade total de vezes 	

					

					

24. HAVERÁ USO/ADMINISTRAÇÃO/INOCULAÇÃO DE SUBSTANCIAS E/OU DE LÍQUI-DOS (BIOLÓGICOS OU NÃO)?     □ SIM      □ NÃO
(Substâncias e/ou líquidos biológicos ou não: soros para hidroterapia, colírios, pomadas, soros imunes, vacinas, antígenos, células, sangue, derivados sangüíneos como plasma, soro sanguíneo, células sangüíneas, plaquetas, etc.)

25. QUADRO PARA DISCRIMINAÇÃO DAS SUBSTÂNCIAS E/OU LIQUIDOS QUE SERÃO USADOS/ADMINISTRADOS/INOCULADOS:
(Se a resposta do item 24 foi SIM, complete o quadro abaixo)

Grupo animal ou animal	Substância / Líquido	Dose ou quantidade por grupo ou por animal	Via de administração / inoculação	Freqüência da administração e quantidade de vezes 	

					
26. HAVERÁ COLETA DE LIQUIDO/MATERIAL BIOLÓGICO?  □ SIM   □ NÃO
(Se a resposta deste item foi SIM, complete o quadro abaixo)

Grupo animal ou animal	Líquido / Material Coletado	Quantidade de líquido/material por grupo ou por animal	Método de coleta	Freqüência da coleta e quantidade total coletada	

					

27. OS ANIMAIS SERÃO SUBMETIDOS A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO? □ SIM   □ NÃO
(Se a resposta deste item foi SIM, descrever o procedimento cirúrgico abaixo) 

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

28. OS ANIMAIS SERÃO SUBMETIDOS À EUTANÁSIA OU AO “ABATE HUMANITÁRIO”?  
□ SIM   □ NÃO

29. SE A RESPOSTA DO ITEM ANTERIOR (28) FOR “SIM”, CITAR E DESCREVER ABAIXO O MÉTODO UTILIZADO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

30. OS ANIMAIS PODERÃO SER REUTILIZADOS PARA A PESQUISA, ENSINO, EXTENSÃO OU PRODUÇÃO?        □ SIM   □ NÃO

– Termo de Responsabilidade

Eu certifico que:

a)	Li os Princípios Éticos na Experimentação Animal elaborado pelo Colégio Brasileiro de Experimentação Animal (COBEA) e concordo plenamente com suas exigências durante o período deste projeto;
b)	Este estudo tem mérito científico e a equipe que participa deste projeto foi treinada e é competente para executar os procedimentos descritos neste protocolo.

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