Formulário para solicitação de Banca de Defesa de Mestrado 

Nome do discente: 	
Nome do Orientador:	
Matrícula:	Mês de ingresso:	
Data proposta para Defesa:                                            	Horário: 	
Título da Dissertação: 
	
Local: Sala ______________________        ou      ______ necessito que a secretaria marque	

Composição da banca: Em cumprimento ao que estabelece o Artigo 60 do Regimento Geral de Pós-Graduação e ao disposto no Artigo 46 do Regimento Interno do Curso, informamos que a composição da Banca examinadora deverá ser constituída pelo professor orientador (presidente), um professor do Programa e um professor convidado de outra instituição.

Membro	Participação	Instituição	E-mail	
	Orientador			
	Membro interno			
	Membro externo			
	Suplente interno			
	Suplente externo			

Dados do membro externo (preencher TODOS os campos)

Formação acadêmica (doutorado):	
Instituição e Departamento onde atua:
	
CPF: 	RG ou passaporte:	
Data de nascimento: 	Telefone:	
Banco: 	N° da Agência: 	N° da Conta: 	

Para solicitação de transporte
Solicita transporte com verba CAPES/PROAP?                                 SIM		NÂO		
Em caso positivo, favor informar:        Ônibus1                                         		Veículo Próprio2		Avião³		
Ônibus1: Em caso de passagem rodoviária, favor entregar bilhete de passagem ao Colegiado.
	
Veículo Próprio2: Em caso de reembolso de combustível, será necessário informar previamente a quilometragem do percurso ida e volta e litros de combustível, para solicitação de autorização pela Reitoria (Os dados fornecidos de km e L serão avaliados pela Reitoria e poderão sofrer alterações). Entregar recibos do abastecimento (em nome da UESC) para posterior ressarcimento. 

	
Avião³: Possível Itinerário aéreo	
Ida	Volta	
Data:__/__/____
Roteiro:_______x______
Horário Saída: __:__
Horário Chegada: __:__
Empresa:	Data:__/__/____
Roteiro:_______x______
Horário Saída: __:__
Horário Chegada: __:__
Empresa:	

Para solicitação de hospedagem
Solicita hospedagem com verba CAPES/PROAP?                                       SIM
(Hotel Praia do Sol)     		NÂO		

Em caso positivo,favor informar:
	Tipo de apartamento:         Simples 		Duplo		Casal Duplo		
	Necessita de transfer                                                       SIM
desembarque/hotel/embarque?                                             		NÂO		
Obs: Em caso de quartos Duplo ou Duplo casal, favor anexar justificativa.	

Atividades Complementares
O Membro Externo tem disponibilidade de dar uma palestra de                   SIM
50 minutos que contemplam as atividades complementares dos discentes?		NÂO		
No caso de afirmativo, favor informar:
Título:

Horário:

Pedido de patente: a Dissertação envolve o pedido de patente                 SIM		NÂO		
Se sim, anexar o termo de sigilo dos integrantes da Banca e da Comissão de Orientação.	

OBS: Anexar a Tabela de Créditos Não-Letivos cumpridos pelo discente, devidamente comprovada (Responsável: discente).  Trazer os originais para autenticação no Colegiado.

Declaração do(a) orientador(a):
Declaro que li a Dissertação e a mesma está de acordo com Instrução Normativa em vigor no semestre de ingresso do aluno.

Local e data: _____________________, __/__/____.
                    
________________________________________     _______________________________________ Assinatura do orientador                                            Assinatura do discente