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Venho requerer à Reitoria / Coordenação de cursos de Educação a Distância) minha inscrição como tutor presencial para o polo e área respectivamente abaixo assinalados:	

Polo (assinale uma única opção)	Área de atuação (assinale uma única opção)	
 (  ) Alagoinhas	(  ) Pedagogia 	
	(  ) Letras	
 (  ) Barreiras	(  ) Letras	
 (  ) Ibicuí	(  ) Letras 	
	(  ) Pedagogia	
 (  ) Ilhéus	(  ) Letras 	
	(  ) Pedagogia	
 (  ) Itabuna	(  ) Letras	
	(  ) Pedagogia 	
 (  ) Ipiaú	(  ) Letras	
 (  ) Irecê	(  ) Letras	
 (  ) Itapetinga	(  ) Letras 	
	(  ) Pedagogia	
 (  ) Jequié	(  ) Letras	
 (  ) Remanso	(  ) Pedagogia	
 (  ) Seabra	(  ) Letras	
 (  ) Vitória da Conquista	(  ) Letras 	
	(  ) Pedagogia	

Nome completo:	
RG:	Org. Expedidor/UF:	
CIC/CPF:	
Endereço residencial: 	
Bairro:	Cidade:	UF:	
CEP:		
Telefone(s) DDD:	
Fax DDD:	
Celular(s) DDD:	
E-mail:	
Endereço Profissional:	
Telefone(s) DDD:	
Cidade:	Bairro:	UF:	

________________, ____ de ________________ de ______.

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Nome e Assinatura do candidato