Autorização de veiculação de imagem
de terceiros

Declaro, para os devidos fins, que é de minha inteira responsabilidade a veiculação da(s) imagem(ns) intitulada(s):	
	
que constará (ão) do livro	
	,
a ser publicado pela Editora da Universidade Estadual de Santa Cruz (Editus), tendo em vista a autorização expressa por mim recebida (cópia em anexo).

_________________________, _______ de ______________________ de 20___.

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