Formulário Nº
(a ser preenchido pela comissão)

FORMULÁRIO de PRÉ-Inscrição

importante! Após o preenchimento completo, enviar para o e-mail simquim3@gmail.com

Identificação pessoal
Nome Completo* 		
Sexo* 	(      ) Feminino          (      ) Masculino	
Categoria* 	(      ) Aluno de Graduação  - Taxa R$ 10,00
(      ) Aluno de Pós-Graduação  - Taxa R$ 15,00
(      ) Professor/Pesquisador   - Taxa R$ 20,00
(      ) Profissional da área  - Taxa R$ 20,00
(      ) Outros   - Taxa R$ 20,00  Especifique:                          	
Nome para o crachá* 		
E-mail* 		
Confirmar e-mail* 		

Instituição / Companhia
Nome/Sigla* 		
Curso*		
Endereço		
Cidade* 		
Estado* 		
CEP*		
País		
Telefone		
FAX 		
* Itens obrigatórios para o preenchimento

Minicurso: Devido à restrição de número de vagas, alocaremos os minicursos de acordo com a ordem de chegada dos formulários de pré-inscrição. Preencha com os algarismos de 1 (maior prioridade) até 7 (menor prioridade) sem repetição.
(   ) *	MC-01: Nanomateriais e Nanotecnologia / Prof. Dr. Marcos Malta- UFBA	
(   ) *	MC-02: De compostos de coordenação à síntese de redes de poliméricas / Prof. Dr. Severino Alves Jr. - UFPE	
(   ) *	MC-03: Especiação e Metalômica em Química Analítica / Prof. Dr. Erik Galvão - UESC	
(   ) *	MC-04: Catálise heterogênea: Princípios e Aplicações / Prof. Dr. Márcio Luís Ferreira - UESC	
(   ) *	MC-05: Síntese e caracterização de zeólitas e materiais mesoporosos / Profª. Drª. Miriam Tokumoto - UESC	
(   ) *	MC-06: Óxidos anódicos, suas propriedades, estruturas e aplicações / Profª. Drª. Maria Elvira Bello - UESC	
(   ) *	MC-07: Química do Pré-Sal / Prof. Dr. Jorge Fernando de Menezes - UFRB	
* Itens obrigatórios para o preenchimento

importante! Para confirmação da inscrição, favor enviar uma cópia digitalizada do comprovante bancário do pagamento da inscrição.

Conta: 6.618-4
Agência: 5748-7
Banco: Banco do Brasil
Favorecido: III SIMQUIM UESC SAILER