Author: smsantos

UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ
PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO
GERÊNCIA DE EXTENSÃO
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
LABORATÓRIO DE PARASITOLOGIA MARIA LENA MELO MARIANO

Foto 3x4 recente

Ficha de Inscrição

Nome____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sexo:  (    ) Masculino          (    ) Feminino
Data de Nascimento: ____/____/_____/ (dia/mês/ano)
Carteira de Identidade: ____________________ Órgão Expedidor:_______
CPF:____________________--_____
Endereço Residencial:  
______________________________________________________________n^o_____________ Complemento(Casa/Apto/Andar)_____________________________________
Bairro:_____________________________ CEP:__________________________
Cidade:____________________________ Estado:_______________________
Telefone fixo: (___)_________________________
Telefone celular: (____)_____________________
Telefone de contato (____)__________________
Email:_______________________________________
Rede Social:______________________________________________ 

Escolaridade: (    ) Superior Completo      (   ) Superior incompleto
(    ) Ensino Médio Concluído  (    ) Ensino Médio em conclusão
(    ) Outro:____________________________________________
Declarações
(    ) Declaro que li e concordei com as regras do edital de seleção do Curso de Extensão Saúde e Sociedade: A complexidade humana e o processo saude doença cuidado;
(     ) Declaro ter pelo menos 8 horas semanais para me dedicar ao curso e disponibilidade para viagens e visitas à campo;.
(    ) Declaro estar ciente de que meu certificado de conclusão será expedido mediante aproveitamento de nota e freqüência conforme edital.

_____________,____/____/2012______________________________________
Local, data e assinatura do(a) CANDIDATO(a)