UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ – UESC

DEPARTAMENTO DE LETRAS E ARTES - DLA

SOLICITAÇÃO
                                                                                                                                                                     
Nº       /_____

Instituição/órgão solicitante:_______________________________________

Nome do(a) solicitante:_____________________________________________

Endereço:_______________________________________________________     
Bairro:________________________________ Cidade:___________________
Ponto de Referência: ______________________________________________
Contatos telefônico e email:
Instituição:__________________________ 
Solicitante:__________________________

Descrição da solicitação
Projeto de leitura:________________________________________________
Atividades propostas:_____________________________________________
Público-alvo:
Faixa-etária:____________________________ Número:______________
Período:________________________________ Dia:_________________

Situação
Agendado(   ) À confirmar(   )  Não atende critérios(   )

Observações:___________________________________________________
	
Assinatura do responsável pela unidade solicitante:_________________________
Responsável pelo atendimento:_____________________________________
Data:____________________