UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ – UESC
PRÓ REITORIA DE EXTENSÃO-  PROEX
DEPARTAMENTO DE CIÊNCIAS DE EDUCAÇÃO - DCIE
	
FICHA  DE  INSCRIÇÃO	

Venho requerer ao Departamento de Ciências de Educação da Universidade Estadual de Santa Cruz, minha inscrição no II SEMINÁRIO DE EDUCAÇÃO DO CAMPO: POLÍTICAS PÚBLICAS EDUCACIONAIS IMPLEMENTADAS NOS MUNICÍPIOS DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA UESC.
	
Nome completo:

RG:
	Data de emissão:
	Org. Expedidor/UF:	
CIC/CPF:	
Endereço residencial:
	
Bairro:
	Cidade:	UF:	CEP:		
Telefone(s): DDD (celular)
                                (fixo)	E-mail:	Fax:	
Endereço Profissional:

	Telefone(s):DDD	
Cidade:
	Bairro:	UF:		

             , ______ de ____________ de              .

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Nome e Assinatura do Candidato