ANEXO C – FICHA DE INSCRIÇÃO

III SIMPÓSIO DE SAÚDE MENTAL & II SEMINÁRIO REGIONAL SOBRE CRACK E OUTRAS DROGAS
Apontando caminhos para (re)fazer as práticas de cuidado em Saúde Mental. 

Nome: 
Sexo: (   ) M (  ) F
Idade:  
Endereço:
Complemento:                   Bairro:                                Cidade:                                    Estado: 
CEP: 

E-mail: 

Telefone: (  ) 

Profissional graduado (    ) - Curso de graduação: _______________________________________
Profissional não graduado (    ) - Área de atuação: _______________________________________
Estudante (    ) – Curso:                                        Faculdade: 
Local de trabalho: 

Como tomou conhecimento sobre este evento?
(   ) internet: e-mail, página na web
(   ) amigos e conhecidos
(   ) faixa
(   ) jornal
(   ) folder e/ou cartaz
(   ) outros – Especifique: __________________________________________________________

Temas de interesse no campo da Saúde Mental, Crack e Outras Drogas:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Inscrição em Mini-curso:   (   ) Não                
                                          (   ) Sim, Marque o mini-curso desejado (apenas uma opção) 
(    ) Construção do Projeto Terapêutico Singular (PTS).	
(    ) Grupo de Apoio à família de usuários de SPA.	
(    ) Estratégias de promoção à saúde mental do profissional de saúde.	
(    ) Dispositivos de prevenção ao uso de drogas no contexto escolar.	
(    ) Uso e manejo de psicofármacos na prática clínica.	
(    ) Terapia Comunitária	
(    ) Alucinógenos