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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ - UESC
SECRETARIA GERAL DE CURSOS
LICENCIATURA EM BIOLOGIA – EAD
FICHA DE MATRÍCULA

LICENCIATURA EM BIOLOGIA – MODALIDADE A DISTÂNCIA – II TURMA-2009

1.	DADOS PESSOAIS:

Nº da Matrícula ______________  Pólo: _______________________________

Nome: ____________________________________________________________

Sexo: Fem.        Mas            DATA NASCIMENTO _____/_____/________

Tipo de Ingresso  Vestibular  Transferência Externa    Graduado  Ex-Offício

Estado Civil: Solteiro  Casado  Desquitado Separado Judicialmente  Viúvo  Outros 	

Naturalidade: ______________________________ UF ________
Nacionalidade: ___________________________ Naturalizado: S  	     N	

Mãe:______________________________________________________________

Pai:_______________________________________________________________

2.	ENDEREÇOS E DOCUMENTOS PESSOAIS:

End.Residencial:____________________________________________________

Bairro: _____________________ Cidade:________________________ UF_____

CEP:_____________ Telefones: (   _____________________________________

R.G. __________________ Órgão Emissor: ______________________UF_____

Título de Eleitor: _____________________ Zona_________ Seção___________

CPF: _______________________ Nº do Doc. Militar:______________________

Ministério da Defesa - Tipo:          Alistamento     Dispensa     Serviço 

3.	INFORMAÇÕES ACADÊMICAS:

Escola:____________________________________________________________
Nome do Curso de 2º Grau ___________________________________________ Ano de Conclusão_______  Categoria:   Pública      Privada     
Cidade:___________________________ UF______
Graduação Anterior:   Sim          Não        Cursando 

Curso:_______________________________________Conclusão____________

Instituição:________________________________________________________

Cursos de Pós-Graduação:  Sim      Não   Concluído: Sim    Não 
4.	INFORMAÇÕES ADICIONAIS IMPORTANTES:
Endereço Comercial:________________________________________________
Empresa:__________________________________________________________
Telefone(s): (   )_____________________________________________________
E-mail:____________________________________________________________
Tipo Sanguíneo: ____________ Fator Rh _______________________________
Portador de Necessidades Especiais:    Sim           Não 
Tipo:______________________________________________________________
Telefones em caso de Emergência: (    )  _______________________________
 Falar com: ________________________________________________________

Campus Prof. Soane Nazaré de Andrade, em ________/________/_________
Assinatura do Aluno:________________________________________________
Favor não Rubricar

Observações:(se necessário)