ANEXO XII

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE PENSÃO ALIMENTÍCIA 
 pelo(a) acadêmico(a) ou por outro(s) integrante(s) do grupo familiar

Eu,                                                                                                                            , acadêmico(a) do curso de                                                                                                             da UESC, declaro sob as penas da lei e conforme estabelecido no Edital de Seleção para Bolsa de Permanência e Auxílio Moradia, que o valor RECEBIDO mensalmente em dinheiro ou em outro gênero (como alimentos, plano saúde, etc)  no valor mensal de R$                         pago pelo(a) senhor(a)                                                                 ,                                                                                                 portador do CPF nº                                                , profissão                                                             ,
residente na rua/av.                                                                                                    n°                 , no bairro                                          , na cidade de                                                                     , refere-se à pensão alimentícia devida ao(a) menor                                                                          .  
Declaro ainda, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e estou ciente de que a omissão ou apresentação de dados ou documentos falsos e/ou divergentes resultam na minha eliminação sumária da Bolsa. Autorizo a Comissão Especial de Seleção ou quem a Reitoria designar a confirmar e averiguar a informação acima. Assumo inteira responsabilidade pelas informações prestadas e declaro estar ciente das penalidades cabíveis, previstas no Artigo 299 do Código Penal.

Ilhéus,            de                                 de 2012.

Assinatura do(a) candidato(a) à bolsa:  ______________________________________________

Assinatura de quem paga a pensão*: _______________________________________________
                       
* Caso o responsável pelo pagamento da pensão resida em município distante, dificultando a assinatura desta declaração, o estudante deverá colher nome completo e assinatura de duas testemunhas:
Assinatura da 1ª testemunha: ______________________________________________________ 
                      (NOME COMPLETO LEGÌVEL: ____________________________________________)
Assinatura da 2ª testemunha: ______________________________________________________ 
                      (NOME COMPLETO LEGÌVEL: ____________________________________________)