(timbre da instituição)

DECLARAÇÃO (modelo)

Declaro para os devidos fins que o(a) profissional _________________________ __________________________________tem minha concordância e liberação para realizar o curso Curso de Aperfeiçoamento em Crack e outras Drogas para Profissionais atuantes no Programa de Saúde da Família (PSF) e no Núcleo de Assistência à Saúde da família (NASF), quinzenalmente, a partir do dia 16/06/2016, promovido pelo Centro Regional de Referência para formação permanente em intervenção e prevenção ao uso de drogas da Universidade Estadual de Santa Cruz (CRR/ UESC).  
______________________________________________________
(Assinatura do declarante, função e carimbo)