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Venho requerer à Reitoria da UESC, conforme EDITAL UESC Nº 014, como tutor a distância para o curso de Licenciatura em: 	

(  ) Letras 
Nome completo:	
RG:	Org. Expedidor/UF:	
CIC/CPF:	
Endereço residencial: 	
Bairro:	Cidade:	UF:	
CEP:		
Telefone(s) DDD:	
Fax DDD:	
Celular(s) DDD:	
E-mail:	
Endereço Profissional:	Telefone(s) DDD:	
Cidade:	Bairro:	UF:	

________________, ____ de ________________ de ______.

____________________________________________________
Nome e Assinatura do candidato

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UESC – COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO – EDITAL Nº ________	
NOME:	
DATA:	
NOME DO RESPONSÁVEL PELO RECEBIMENTO: