UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ - UESC
SECRETARIA GERAL DE CURSOS - SECREGE
SECRETARIA DE PÓS-GRADUAÇÃO - SEPOG
FICHA DE MATRÍCULA DO ALUNO DE PÓS-GRADUAÇÃO

STRICTO SENSU                                                                       LATO SENSU x	
Em:   Especialização em História do Brasil	

IDENTIFICAÇÃO:
Nome Completo:

Sexo: F       M 	Data Nascimento:
_____/_____/_____	Local de Nascimento/UF:

	Nacionalidade:	Estado Civil:	
RG:
	Órgão Emissor:	CPF:	Nº do Título de Eleitor:

Endereço Residencial Completo (Rua, nº, bairro, cep, cidade, estado, país):

	
Telefone: (     )                                 Celular: (     )                             e-mail :       

SITUAÇÃO SÓCIO ECONÔMICA:
Possui vínculo Empregatício?
 Sim                                       Não	Empresa/Instituição:	
Prof.Educação Superior   	Prof.Educação Básica  	Educação 
Infantil   	Ensino Fundamental 	Ensino Médio    
Ensino Técnico 	Outros
    	
Endereço Comercial Completo:(Rua, nº, bairro, cep, cidade, estado, país)

	
Telefone:(     )	Fax:(     )	e-mail:
	
Docente da UESC:
 Sim              Não	Lotado no Deptº de:	Quadro Permanente
 Sim              Não	Tempo de Serviço

FORMAÇÃO ACADÊMICA:
Curso de Graduação em:	
Instituição:

	Ano de Conclusão:	País/UF:	
Estudos de Pós-Graduação:	
Instituição:

	Ano de Conclusão:	País/UF	

Declaração:

Declaro, para os devidos fins, ter conhecimento de que:

1.	A seleção terá validade para a matrícula apenas no semestre realizado.
2.	O candidato que não efetivar sua matrícula na data prevista no Edital UESC 201 / 2018 perderá direito à vaga.
3.	Esta matrícula será anulada, irrevogavelmente, caso as informações prestadas nesta ficha não possam ser comprovadas.

Campus Prof. Soane Nazaré de Andrade, em ______ de______________________ de ______

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Assinatura do(a) Aluno(a)   Favor não Rubricar